Η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου είναι μια χρόνια πάθηση που μπορεί να προκαλεί πόνο, δυσκαμψία και δυσκολία στο περπάτημα. Δεν αντιμετωπίζεται με τον ίδιο τρόπο σε όλους. Η κατάλληλη επιλογή εξαρτάται από τα συμπτώματα, τη λειτουργικότητα, την ακτινογραφική εικόνα και τις ανάγκες κάθε ανθρώπου.

Στα αρχικά και μέτρια στάδια, η αντιμετώπιση συνήθως περιλαμβάνει προσαρμογή δραστηριοτήτων, άσκηση, έλεγχο του πόνου και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ενέσιμες θεραπείες. Όταν η νόσος περιορίζει σημαντικά την καθημερινότητα και τα μη χειρουργικά μέτρα δεν επαρκούν, μπορεί να συζητηθεί η ολική αρθροπλαστική ισχίου.

Τι συμβαίνει στην άρθρωση του ισχίου;

Το ισχίο σχηματίζεται από τη μηριαία κεφαλή, δηλαδή το σφαιρικό πάνω άκρο του μηριαίου οστού, και την κοτύλη, την κοιλότητα της λεκάνης μέσα στην οποία κινείται. Ο λείος αρθρικός χόνδρος που τις καλύπτει βοηθά την κίνηση να γίνεται με μικρή τριβή.

Στην οστεοαρθρίτιδα μεταβάλλεται σταδιακά ο χόνδρος, αλλά και άλλα στοιχεία της άρθρωσης. Στην ακτινογραφία μπορεί να φαίνεται στένωση του αρθρικού χώρου (μεσάρθριου διαστήματος), να έχουν σχηματιστεί οστικές προεξοχές και η κίνηση να μην γίνεται τόσο ομαλά. Δεν πρόκειται απλώς για «φθορά λόγω χρήσης».

Η ηλικία αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης της πάθησης, αλλά δεν είναι ο μόνος παράγοντας. Προηγούμενος τραυματισμός, αυξημένο σωματικό βάρος, κληρονομική προδιάθεση και ορισμένες ανατομικές παραλλαγές, όπως η δυσπλασία του ισχίου, μπορούν επίσης να συμβάλουν.

Ποια συμπτώματα προκαλεί;

Ο πόνος συχνά εντοπίζεται βαθιά στη βουβωνική χώρα. Μπορεί επίσης να γίνεται αισθητός στον γλουτό, στην πρόσθια ή πλάγια επιφάνεια του μηρού και μερικές φορές να φτάνει μέχρι το γόνατο. Γι’ αυτό, ο πόνος στο γόνατο μπορεί να προέρχεται από το ισχίο.

Άλλα συχνά συμπτώματα είναι:

• δυσκαμψία μετά την ακινησία ή το πρωινό ξύπνημα,
• δυσκολία να φορέσετε κάλτσες ή παπούτσια,
• περιορισμός στο περπάτημα ή στις σκάλες,
• δυσκολία να μπείτε ή να βγείτε από αυτοκίνητο,
• χωλότητα ή αίσθημα ότι το πόδι δεν κινείται ελεύθερα,
• πόνος που αυξάνεται μετά από μεγαλύτερη δραστηριότητα.

Η πορεία δεν είναι ίδια σε όλους. Τα συμπτώματα μπορεί να αλλάζουν από ημέρα σε ημέρα και δεν αυξάνονται πάντα με σταθερό ρυθμό.

Πώς επιβεβαιώνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση δεν βασίζεται μόνο σε μια ακτινογραφία. Ο ορθοπεδικός εξετάζει πού εντοπίζεται ο πόνος, πότε εμφανίζεται, πόσο έχει επηρεαστεί η καθημερινότητα και αν υπάρχουν συμπτώματα από τη μέση ή το γόνατο. Στην κλινική εξέταση αξιολογεί τη βάδιση, το εύρος κίνησης, τη δύναμη και τις κινήσεις που αναπαράγουν τον πόνο.

Η απλή ακτινογραφία μπορεί να δείξει στένωση του αρθρικού χώρου, οστικές προεξοχές και αλλαγές στο οστό γύρω από την άρθρωση. Η μαγνητική τομογραφία δεν χρειάζεται συνήθως όταν το ιστορικό, η εξέταση και η ακτινογραφία δίνουν μια τυπική εικόνα. Χρησιμοποιείται επιλεκτικά όταν υπάρχει διαγνωστική αμφιβολία ή υποψία διαφορετικής πάθησης.

Η βαρύτητα των ακτινολογικών αλλοιώσεων δεν συμβαδίζει πάντοτε με την ένταση του πόνου. Κάποιος μπορεί να έχει εμφανείς αλλοιώσεις με σχετικά ήπια συμπτώματα, ενώ άλλος να δυσκολεύεται περισσότερο με μικρότερες ακτινολογικές μεταβολές. Γι’ αυτό η θεραπεία επιλέγεται με βάση τη συνολική εικόνα και όχι έναν αριθμό ή μία μόνο εξέταση.

Είναι κάθε πόνος στο ισχίο οστεοαρθρίτιδα;

Όχι. Πόνος στην έξω πλευρά του ισχίου μπορεί να σχετίζεται με τροχαντηρίτιδα ή τενοντοπάθεια των γλουτιαίων τενόντων. Πόνος από την οσφυϊκή μοίρα μπορεί να αντανακλά στον γλουτό ή στο πόδι, ενώ υπάρχουν και άλλες παθήσεις μέσα στην άρθρωση. Η σωστή διάκριση είναι σημαντική, επειδή αλλάζει και η αντιμετώπιση.

Τι καθορίζει την επιλογή θεραπείας;

Η θεραπευτική απόφαση βασίζεται σε τέσσερα στοιχεία:

1. πόσο έντονα και συχνά είναι τα συμπτώματα,
2. ποιες καθημερινές δραστηριότητες έχουν περιοριστεί,
3. τι δείχνουν η κλινική εξέταση και η ακτινογραφία,
4. ποιες θεραπείες έχουν ήδη δοκιμαστεί και με ποιο αποτέλεσμα.

Στην εκτίμηση ενός πρώιμου ή μέτριου σταδίου δεν αρκεί ένας ακτινολογικός βαθμός. Συνεκτιμώνται ο πόνος, η κίνηση, η λειτουργικότητα και το αν διατηρείται ο αρθρικός χώρος. Έτσι αποφεύγονται τόσο η υπερθεραπεία με μόνο κριτήριο την ακτινογραφία όσο και η υποτίμηση συμπτωμάτων που επηρεάζουν πραγματικά τη ζωή του ασθενούς.

Αντιμετώπιση χωρίς χειρουργείο

Κίνηση και άσκηση

Η πλήρης ακινησία συνήθως δεν βοηθά. Η δραστηριότητα προσαρμόζεται, ώστε να διατηρείται η κίνηση χωρίς επαναλαμβανόμενες μεγάλες εξάρσεις πόνου. Το περπάτημα σε ανεκτή απόσταση, το στατικό ποδήλατο, οι ασκήσεις στο νερό και ένα πρόγραμμα ενδυνάμωσης μπορούν να είναι χρήσιμες επιλογές.

Η άσκηση χρειάζεται σταδιακή αύξηση. Στόχος είναι να διατηρηθούν η κινητικότητα, η δύναμη των μυών γύρω από το ισχίο και η γενική φυσική κατάσταση. Μπορεί να προσφέρει μικρή βελτίωση στον πόνο και στη λειτουργία, αλλά η ανταπόκριση διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο.

Βάρος, δραστηριότητες και βοηθήματα

Όταν υπάρχει αυξημένο σωματικό βάρος, μια ρεαλιστικά εφικτή μείωσή του μπορεί να αποτελέσει μέρος του συνολικού πλάνου και να περιορίσει την επιβάρυνση του ισχίου. Χρήσιμη είναι και η κατανομή των απαιτητικών δραστηριοτήτων μέσα στην ημέρα, αντί να συγκεντρώνονται όλες μαζί.

Ένα μπαστούνι ή άλλο βοήθημα βάδισης μπορεί να προσφέρει υποστήριξη, όταν χρειάζεται και χρησιμοποιείται σωστά.

Φάρμακα

Ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες μπορεί να συζητηθεί ανάλογα με το ιατρικό ιστορικό. Δεν είναι κατάλληλο για όλους, επειδή μπορεί να επηρεάσει το στομάχι, τους νεφρούς ή το καρδιαγγειακό σύστημα. Χρησιμοποιείται στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και για το μικρότερο δυνατό διάστημα, μετά από ιατρική εκτίμηση.

Ενέσιμες θεραπείες στα πρώιμα και μέτρια στάδια

Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να συζητηθεί ενέσιμη θεραπεία ως μέρος του συνολικού πλάνου. Η επιλογή δεν βασίζεται μόνο στην ακτινογραφία. Λαμβάνονται υπόψη τα συμπτώματα, η λειτουργικότητα, η διατήρηση του αρθρικού χώρου, οι προηγούμενες θεραπείες και οι στόχοι του ασθενούς.

Οι επιλογές που μπορούν να εξεταστούν περιλαμβάνουν:

• Κορτικοστεροειδές: αντιφλεγμονώδες φάρμακο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί με στόχο τον προσωρινό έλεγχο των συμπτωμάτων. Έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως λοίμωξη και ταχεία εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας, γι’ αυτό η ένδειξη και ο χρονισμός χρειάζονται εξατομίκευση.
• Υαλουρονικό οξύ: ενέσιμη επιλογή που μπορεί να συζητηθεί σε προσεκτικά επιλεγμένη περίπτωση αρχόμενης ή μέτριας οστεοαρθρίτιδας.
• PRP: πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια, το οποίο παρασκευάζεται από το αίμα του ίδιου του ασθενούς και μπορεί να συζητηθεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Ανάλογα με τη συνολική κλινική εικόνα, μπορεί να επιλεγεί μία από αυτές τις θεραπείες ή ένας κατάλληλος συνδυασμός τους.

Αν έχει προηγηθεί πρόσφατη ένεση και αρχίσει να συζητείται χειρουργείο, ο χειρουργός πρέπει να γνωρίζει πότε έγινε. Ο χρόνος μεταξύ της ένεσης και της επέμβασης αποτελεί μέρος του προεγχειρητικού σχεδιασμού.

Πότε συζητείται η ολική αρθροπλαστική ισχίου;

Η αρθροπλαστική δεν αποφασίζεται επειδή η ακτινογραφία «φαίνεται άσχημη». Συζητείται όταν ο πόνος, η δυσκαμψία και ο περιορισμός στην κίνηση επηρεάζουν ουσιαστικά τον ύπνο, το περπάτημα, την εργασία ή την αυτονομία και όταν η κατάλληλη μη χειρουργική αντιμετώπιση δεν επαρκεί για τον έλεγχο των συμπτωμάτων.

Στην ολική αρθροπλαστική αντικαθίστανται η μηριαία κεφαλή και η φθαρμένη επιφάνεια της κοτύλης με τεχνητά υλικά. Στόχος είναι να μειωθεί ο πόνος και να βελτιωθεί η λειτουργία. Δεν αποτελεί, όμως, επέμβαση χωρίς κινδύνους. Πιθανές επιπλοκές είναι η λοίμωξη, η θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, το εξάρθρημα, το κάταγμα, η νευρική ή αγγειακή κάκωση και η μελλοντική χαλάρωση ή ανάγκη αναθεώρησης. Ο ατομικός κίνδυνος διαφέρει και συζητείται πριν από την επέμβαση.

Η ηλικία ή το σωματικό βάρος δεν πρέπει να εξετάζονται απομονωμένα. Η απόφαση λαμβάνει υπόψη τη γενική υγεία, τις προσδοκίες, τους κινδύνους και το πόσο σημαντικά έχει περιοριστεί η καθημερινότητα.

Η οπίσθια προσπέλαση και η τεχνική SPAIRE

Η προσπέλαση είναι η οδός που ακολουθεί ο χειρουργός για να φτάσει στην άρθρωση. Δεν υπάρχει μία προσπέλαση καλύτερη για όλους. Κάθε επιλογή έχει ιδιαίτερα τεχνικά χαρακτηριστικά, πλεονεκτήματα και κινδύνους. Η ανατομία και οι ανάγκες του ασθενούς έχουν επίσης σημαντικό ρόλο.

Η SPAIRE είναι παραλλαγή της οπίσθιας προσπέλασης που διατηρεί συγκεκριμένες ανατομικές δομές. Το όνομά της προέρχεται από τη φράση Spare Piriformis And Internus, Repair Externus. Στην αρχική περιγραφή της τεχνικής διατηρούνται ο απιοειδής και το τενόντιο σύμπλεγμα του έσω θυροειδούς με τους διδύμους, ενώ ο τένοντας του έξω θυροειδούς διατέμνεται και αποκαθίσταται κατά τη σύγκλειση.

Ο Dr. Γιώργος Χλωρός χρησιμοποιεί την οπίσθια προσπέλαση με τεχνική SPAIRE σε επιλεγμένους ασθενείς. Η επιλογή της δεν γίνεται αυτόματα και δεν ταιριάζει σε κάθε περίπτωση. Εντάσσεται στον συνολικό χειρουργικό σχεδιασμό και δεν αποτελεί από μόνη της εγγύηση ταχύτερης αποκατάστασης ή αποφυγής επιπλοκών.

Τι περιλαμβάνει η αποκατάσταση;

Η κινητοποίηση συνήθως αρχίζει νωρίς, ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς και τις οδηγίες της χειρουργικής ομάδας. Στόχος είναι η ασφαλής βάδιση, η σταδιακή ενδυνάμωση και η επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες.

Ο χρόνος αποκατάστασης διαφέρει. Επηρεάζεται από τη γενική υγεία, τη δύναμη πριν από το χειρουργείο, την ασφάλεια στη βάδιση, το είδος της εργασίας και την πορεία επούλωσης του τραύματος. Οι περιορισμοί στις κινήσεις ή στη φόρτιση δίνονται εξατομικευμένα και δεν πρέπει να υποκαθίστανται από ένα γενικό χρονοδιάγραμμα στο διαδίκτυο.

Πότε χρειάζεται πιο άμεση αξιολόγηση;

Ξαφνικός έντονος πόνος μετά από πτώση, αδυναμία να πατήσετε το πόδι ή έντονος πόνος σε άρθρωση που είναι ζεστή ή πρησμένη μαζί με πυρετό δεν πρέπει να αποδίδονται αυτόματα σε οστεοαρθρίτιδα. Το ίδιο ισχύει για γρήγορη, ανεξήγητη επιδείνωση. Αυτά τα συμπτώματα χρειάζονται έγκαιρη ιατρική αξιολόγηση.

Συχνές ερωτήσεις

Επιτρέπεται το περπάτημα;

Συνήθως ναι, σε απόσταση και ρυθμό που δεν προκαλούν παρατεταμένη έξαρση. Αν ο πόνος αυξάνεται σημαντικά μετά τη δραστηριότητα, χρειάζεται προσαρμογή της διάρκειας ή του τρόπου άσκησης.

Χρειάζεται πάντα μαγνητική τομογραφία;

Όχι. Στην τυπική εικόνα οστεοαρθρίτιδας, το ιστορικό, η κλινική εξέταση και η απλή ακτινογραφία συχνά αρκούν. Η μαγνητική χρησιμοποιείται επιλεκτικά όταν η εικόνα δεν είναι σαφής ή εξετάζεται διαφορετική αιτία πόνου.

Η ακτινογραφία καθορίζει αν χρειάζομαι χειρουργείο;

Όχι από μόνη της. Η απόφαση βασίζεται στον συνδυασμό της ακτινογραφίας, του πόνου, του λειτουργικού περιορισμού, της κλινικής εξέτασης και της ανταπόκρισης σε προηγούμενες θεραπείες.

Μπορούν οι ενέσεις να ξαναφτιάξουν τον χόνδρο;

Όχι. Η δράση κάθε είδους ένεσης είναι διαφορετική και ο ρόλος τους εξετάζεται εξατομικευμένα, ως μέρος του συνολικού θεραπευτικού πλάνου.

Η SPAIRE χρησιμοποιείται σε κάθε αρθροπλαστική;

Όχι. Χρησιμοποιείται σε επιλεγμένους ασθενείς, όταν ταιριάζει στα χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης περίπτωσης και στον χειρουργικό σχεδιασμό.

Το επόμενο βήμα

Όταν ο πόνος, η δυσκαμψία ή ο περιορισμός στο περπάτημα επιμένουν, η ορθοπεδική αξιολόγηση βοηθά να διευκρινιστεί η αιτία και να συζητηθούν οι κατάλληλες επιλογές. Η απόφαση δεν βασίζεται σε μία θεραπεία ή μία εξέταση, αλλά στη συνολική εικόνα.

Οι πληροφορίες έχουν ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστούν την εξατομικευμένη ιατρική αξιολόγηση, διάγνωση ή θεραπευτική σύσταση.

Dr. Γιώργος Χλωρός

Βιβλιογραφία

1. Osteoarthritis of the hip. NHS Inform.

2. Hip Arthritis. Johns Hopkins Medicine.

3. Osteoarthritis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take. NIAMS.

4. Hip pain in adults. NHS.

5. Hip — supported self-management. Midlands Partnership NHS Foundation Trust.

6. Exercise as a therapy for hip osteoarthritis. Cochrane.

7. Management of Osteoarthritis of the Hip — Clinical Practice Guideline. AAOS.

8. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226). NICE.

9. EULAR recommendations for intra-articular therapies. Annals of the Rheumatic Diseases.

10. Hip replacement. MedlinePlus.

11. A patient’s guide to hip and knee joint replacement surgery. Royal National Orthopaedic Hospital (RNOH).

12. Hanly RJ, et al. SPAIRE (Save Piriformis and Internus, Repair Externus): a modified posterior approach for total hip replacement. Hip International.

13. Total Hip Replacement. American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS).